2358 0

(1) они могут быть целесообразны при закрытии мягкотканных дефектов, если жизнеспособность прилежащих тканей сомнительна, и

(2) они могут закрывать большие дефекты, если требуется пристальное наблюдение за последними на предмет рецидива опухоли.

Недостатки расщепленных кожных трансплантатов таковы:

(1) они плохо подходят по цвету и текстуре к окружающей коже, давая более светлый, более атрофичный и блестящий покров;

(2) они образуют кожу, менее устойчивую к будущей травматизации;

(3) возрастает степень раневой контрактуры; и

(4) присутствует рубец в донорском месте.

Донорские места

Наиболее часто трансплантаты забираются из бедра, брюшной стенки и ягодицы. Если требуется большое количество РКТ, можно проводить заборы со скальпа через 7-дневные интервалы, так как его дерма толста, имеет плотно расположенные волосяные фолликулы и мощное кровоснабжение. С одного и того же места можно выполнить до пяти-шести заборов.

Техника

Для забора РКТ обычно используются такие инструменты, как электрический или пневматический дерматом Brown, дерматом Padgett-Hood или нож Humby. Выбор инструмента зависит от предпочтения хирурга. Для получения нужной толщины РКТ с помощью электрического дерматома установите высоту лезвия в инструменте, полностью закрыв ручки и приняв этот показатель за нулевую точку с каждой стороны. После установки желаемой толщины и ширины рекомендуется дважды проверить промежуток между лезвием и инструментом, чтобы убедиться в достижении нужной толщины. Кожа очищается бактерицидным раствором, высушивается и обрабатывается минеральным маслом. Дерматом устанавливается между 0,02 и 0,05 см с желаемой толщиной РКТ. Дерматомом работают с равномерным давлением так, чтобы его плоская поверхность лежала против кожи.

После помещения трансплантата в воспринимающее ложе оно иммобилизируется на 5 - 7 дней, чтобы предотвратить образование гематомы и смещение. Помогает давящая повязка со связыванием свободных концов швов над валиком. Для поддержания равномерного давления на область трансплантата эффективны ватные шарики, стоматологические валики, волокнистая марля или губки. Давящий материал удерживается и согласуется на протяжении 5 - 7 дней термочувствительной шиной (Aquaplast). Донорское место можно закрыть герметичной повязкой (такой как Opsite) на несколько дней и менять повязку по необходимости до тех пор, пока не произойдет адекватная реэпителизация. Влажное донорское место заживает быстрее, чем сухое (рис. 1).

Тонкие расщепленные кожные лоскуты (по Тиршу) состоят: из эпидермиса и сосочкового (верхней его части) слоев дермы. Широко применяют для замещения дефектов слизистых оболочек полости рта и носа, глазницы. В таких случаях пересадки кожи осуществляют на твердых вкладышах с СТЕНС или мягких вкладышах с йодоформной марли. Термопластичную массу (стене) предварительно разогревают в горячей воде и при умеренном давлении заполняют ею рану (полость), прижимают к раневых стенок. После того, как стене затвердеет, на его поверхность, обращенную к стенкам раны, накладывают кожный лоскут эпителием к СТЕНС и закрепляют на нем клеолом. Кусок кожи имеет вплотную прилегать к раневой поверхности. Вкладыш фиксируют в неподвижном состоянии и удаляют только через 8-12 дней.
При гладком течении послеоперационного периода тонкие кожные лоскуты приживаются через 7-8 дней. Сначала лоскут имеет бледный, сухой и пергаментную вид. В дальнейшем саженец становится более розовым и толстеет, а переходящие на прилегающую ткань края лоскута сглаживаются. Отрицательной стороной применения тонкого куска является то, что впоследствии эти куски имеют тенденцию к сморщиванию, что происходит в результате рубцевания ткани, которая находится под лоскутом.
Болевая и тактильная чувствительность в трансплантате начинает восстанавливаться через 1-2 мес. (сначала по краям, а затем и в центре) и заканчивает свое восстановление через 5-6 мес. (в зависимости от величины лоскута). Под действием давления, травмы или температурных воздействий эти куски могут трескаться и изъязвляются, а в дальнейшем инфицироваться и плавиться.
Средние и толстые расщепленные кожные лоскуты применяют для замещения дефектов слизистых оболочек полости рта и носа, кожного покрова век, при скальпированных ранах, а также для временного закрытия больших инфицированных ран у тяжелобольных или при наличии гранулирующих ран, гранулирующих (на лице, голове и шее). В остальных случаях применяют двухэтапное (отсроченное) пересадки кожи. Сначала проводят подготовку раны к пересадке кожи: антисептическую обработку раневой поверхности, накладывают мазевые повязки, повязки с гипертоническим раствором натрия хлорида, а избыток грануляций иногда прижигают 25% раствором серебра нитрата (не желательно). После того как рана покрывается тонкими грануляциями, приступают к закрытию ее свободным кожным трансплантатом. Саженцы подшивают к эпителия краев раны или к подлежащим тканям.
Пересаженные кожные лоскуты всегда подвергаются сокращению, что вызывает вторичные деформации. Донорские раны закрывают слоем сухой марли, фибринным пленкой и не перевязывают до полного заживления под повязкой.
Пересадка кожи на всю толщу наиболее полноценно замиицае отсутствует кожный покров. Пересаженный лоскут сохраняет обычное окраски и подвижность, в клочья восстанавливается функция сальных и потовых желез, а также рост волос (А.С. Яценко, 1871). Саженец с повношаровои кожи наиболее чувствителен к неблагоприятным условиям, которые могут возникать при ее пересадке. Повношарови клочья хорошо приживаются на соединительной ткани, фасциях и мышцах, а на рыхлой клетчатке, окорока, кости и грануляционной ткани эти саженцы чаще не приживаются.
Недостатком метода является то, что рана на донорской области после иссечения куска самостоятельно не епителизуеться и должно быть зашита. Технически иссечение повношарового лоскута кожи заключается в том, что образец саженца вырезают по форме на отмыть рентгеновской пленке и помещают на донорскую участок. Иссечение кожи осуществляется с помощью скальпеля. По контуру шаблона рассекают кожу к подкожной рыхлой клетчатки. С помощью пинцета поднимают нижний край или угол лоскута и движениями скальпеля, что пилят, кожу отсекают от подчиненной подкожной жировой клетчатки. Трансплантат, перенесен на воспринимающее ложе, расправляют и фиксируют сначала наводящими швами, а затем накладывают окончательные узловые швы, с помощью которых плотно сопоставляют края раны и саженца. Операцию заканчивают наложением асептической повязки, умеренно давит. Первую перевязку проводят не ранее, чем на 7-8-й день после операции. При пересадке лоскута на гранулирующие раны на 3-5-й день после операции следует проверить состояние трансплантата. При наличии гематомы или гнойного экссудата (нагноение гематомы) саженец перфорируют для эвакуации содержимого, обрабатывают антисептиками и снова накладывают повязку.
Реимплантацию кожи осуществляют после возникновения скальпированных ран с полным отделением большого лоскута кожи или при наличии «узкого мостика» кожи и мягких тканей между раной и лоскутом. Это может быть чаще в области выступающих частей лица и волосистой части головы. Если этот «мостик» не содержит питательных сосудов, а лоскут кожи не претерпел значительных повреждений, то заживление происходит, как при свободном пересадке лоскута полной толщины.
Ф. Буриан (1959) считает, что пересаженная кожа в течение первых 24 часов и более берет питательные вещества из собственного основания. После завершения 24-48 ч начинают прорастать тонкие кровеносные сосуды реципиентного ложа к сосудам пересаженного трансплантата. Пересаженный лоскут кожи должен находиться на новом месте в состоянии определенного натяжения, величина которого должна равняться натяжения кожи на первичном месте взятия трансплантата, так как при сокращении куска уменьшаются или закрываются просвещения пересеченных сосудов. Впрочем, все пересаженные кожные лоскуты получают питательные вещества из реципиентов зоны также и путем их диффузии в лоскут, поэтому не всегда удается, когда нужно, сохранить живыми в повношаровому клочья волосяные фолликулы.
Для улучшения трофики повношарового Капто кожи и сохранения в нем волосяных фолликулов с целью создания, например, бровей, повношаровий лоскут истончают, снимая на нем верхний слой эпителия, затем готовят реципиентного ложе без иссечение кожи, но ее разведением в стороны, затем фиксируют утонченный повношаровий трансплантат в нужном месте и закрывают его сверху разведенными краями местной кожи. Таким образом, повношаровий кожный трансплантат со всех сторон получает питания, что позволяет надежнее сохранить в нем живые волосяные фолликулы. Через 10-14 дней после переноса повношарового лоскута местную кожу над ним высекают, чем переносной лоскут открывают.
Пересадка кожи с Джанелидзе. Лоскут кожи выкраивают П-образным разрезом, длина его должна быть равной длине дефекта, а ширина — не менее половины размера дефекта кожи. Постепенно кусок отсекают от рыхлой клетчатки и накручивают на зажим Кохера. Затем лоскут раскручивают в обратном направлении, делают в клочья малые разрезы в шахматном порядке, чем позволяют лоскута растягиваться, и после этого лоскут полностью отсекают от донорской зоны. Края кожи по границе дефекта мобилизуют дополнительными разрезами, сближают их и взят лоскут кожи накладывают на рану, после чего рану ушивают.
Однако на лице этот метод практически не применяют вследствие неподходящего обеспечения им косметичность вмешательства.
Условия, необходимые для успешного проведения свободного пересадки кожи:
асептичность места проведения пластики и донорской участка;
тщательная подготовка ложа (полный гемостаз, иссечение рубцов на всю глубину, выравнивания раневой поверхности и т. Д.);
удаление из лоскута подкожной рыхлой клетчатки, предотвращает контакт лоскута кожи с раной и задерживает их сращения, (трансплантаты, что пересаживают в полость рта, должны быть как можно тоньше, то есть без соединительной ткани);
правильное формирование кожного саженца (должен быть одинаковой толщины по всей его площади, с учетом его последующего сокращения, бережного отношения к трансплантата, правильный подбор донорской участка и т. Д.);
учитывать наличие роста волос на коже как донорского, так и воспринимающего ложа;
правильное размещение кожного саженца на воспринимающем ложе (тщательное столкновения краев трансплантата и раны, умеренное и равномерное растяжение саженца)
обеспечение местного покоя и плотного контакта кожного трансплантата с раневой поверхностью воспринимающего ложа течение всего периода приживления саженца за счет наложения повязки и обеспечения полного функционального покоя оперированных тканей на 10-14 суток.
Свободное пересадки кожи на лицо и шею требует тщательного планирования и соблюдения правил техники проведения оперативного вмешательства. Обильное кровоснабжение мягких тканей челюстно-лицевой области, с одной стороны может обеспечить хорошее приживление трансплантата, а с другой — способствовать развитию гематомы, располагающейся под саженцем и ухудшает его питания. Есть возможность инфицирования за счет близкого расположения полости рта и носа.
Подвижность тканей приротовои участка, и лица в результате сокращения жевательных и мимических мышц (еды, дыхание, речь, мимика), требуют обеспечения покоя и плотного соприкосновения саженца с раневой поверхностью ложа течение всего периода приживления кожного трансплантата.
Биологические основы и результаты свободного пересадки кожи
В свободно пересаженном кожном автотрансплантати происходят закономерные процессы перестройки, в которых выделяют три периода: адаптации к новым условиям существования, регенерации и стабилизации.
Период адаптации к новым условиям существования продолжается двое суток; при этом имеет место бессосудистого питания трансплантата (за счет осмоса питательных веществ); эпидермис и сосочковый слой дермы некротизируются.
Начало периода регенерации совпадает с началом реваскуляризации трансплантата, который отмечается уже с 3-го дня и продолжается до конца 2-го, а иногда и 3-го месяца. Период регенерации завершается восстановлением (в общих чертах) характерных для кожи структур. Активно процессы регенерации протекают между пятым и десятым днями.
Период стабилизации трансплантата кожи начинается с 3-го месяца после пересадки и характеризуется медленным течением процессов восстановления, совершенствованием органных особенностей кожи, так как в результате трансплантационной регенерации не достигается полного восстановления всех ее органо структур.
Между описанными периодами существует прямая зависимость. Глубина некроза частей трансплантата кожи в адаптационный период отражается на полноте трансплантационной регенерации, несовершенство которой, в свою очередь, затягивает срок достижения кожным трансплантатом окончательной строения в периоде стабилизации.

Дополнительная информация

Зачем пластическая хирургия больным с гангреной?

Пластическая хирургия тесно перекликается с сосудистой. Крупные дефекты тканей, которые возникают в результате сосудистых болезней, с трудом заживают даже после восстановления нормальных условий кровообращения пораженного органа. Перед хирургом встает вопрос, как добиться полного заживления и выздоровления даже при длительно незаживающих открытых язвенных поверхностях, омертвении определенных сегментов конечности и добиться скорейшего возращение пациента из болезни к здоровью. В этом процессе ведущее место принадлежит реконструктивной пластической хирургии. Наша клиника отличается от других тем, что мы не только восстанавливаем кровообращение тканей, но и закрываем все кожные дефекты, развившиеся за время гангрены.

Кожная пластика местными тканями

Применяется на фоне восстановленного кровообращения для закрытия небольших по площади, но важных по функции участков. Такая пластика важна при закрытии культи стопы или голени, закрытия трофических язв на пятке. Обеспечивает отличный функциональный результат, но к сожалению не всегда выполнима. Иногда не хватает местных тканей для закрытия дефектов кожи. В этом случае возможно использование специальных, растягивающих эндоэспандеров, которые создают избыток кожи и повышают возможности метода.

Пересадка кожи при любых раневых дефектах!

Центр сосудистой хирургии

Кожная пластика при больших ранах

В лечении гангрены необходимо не только восстановить кровоснабжение конечности, но и удалить все омертвевшие ткани. После этого формируются обширные дефекты, которые требуют пластического закрытия.

Наша клиника - уникальный сосудистый центр, который занимается не только восстановлением кровообращения при гангрене, но и выполняет разнообразные пластические операции, позволяющие сохранить опорность конечности и возможность ходьбы.

Закрытие кожных дефектов и костных ран может достигаться различными способами. Чаще всего используются несложные методы кожной пластики гранулирующих ран, пластика местными тканями.

Наши хирурги используют сложные микрохирургические методы, позволяющие выполнять пластику "безнадежных" дефектов после гангрены.

Принципы пересадки кожи

Кожная пластика может прижить только на ране, имеющей хорошее кровобращение и не имеющей омертвевших тканей. Раневые дефекты на стопе, пятке или голени, остающиеся после гангрены нередко распространяются до костной ткани. Это особенно важно на опорной поверхности стопы или пятки. Такие раны постоянно испытывают давление при нагрузке и неспособны зажить самостоятельно. Для заживления наши хирурги используют два способа.

Перемещение островковых лоскутов

Микрохирургический вариант кожной пластики местными тканями. Смысл заключается в создании кожного лоскута на сосудистой ножке, который можно поворачивать в разных направлениях, но его питание при этом не нарушается. Эта пластика применяется в закрытии сложных кожных дефектов в области подошвы стопы и суставов.

Требует виртуозного исполнения, но в случае успеха приводит к полному восстановлению функции пораженных органов. Суть заключается в выделении островка, включающего весь слой кожи с мышцами, нервами и сосудами до основного сосуда, который кровоснабжает этот островок. Затем лоскут поворачивается по своей оси до дефекта тканей, который полностью закрывает.

Островок берется с ненагружаемой части стопы или голени, а рана, остающаяся после его выделения закрывается свободной кожной пластикой расщепленным лоскутом. Таким способом мы закрываем глубокие раны и язвы на пятке или лодыжках. Преимущества островковой кожной пластики заключаются в полноценном закрытии раневого дефекта на опорных поверхностях кожей, идентичной по структуре для данной области. Такой кожных лоскут хорошо держит нагрузку и не требует в последующем особого отношения.

Свободная микрохирургическая пересадка тканевого комплекса

Обширные некрозы опорных поверхностей стопы при критической ишемии значительно ухудшают прогноз сохранения конечности. Для решения этой проблемы, впервые в России, в нашей клинике использована технология пересадки кровоснабжаемых лоскутов на сосудистой ножке. По сути эту технологию можно описать так. Хирург забирает участок кожи с мышцей и подкожной клетчаткой по специальной технологии с сохранением питающих сосудов. После этого проводится подключение этих сосудов к другим артериям и венам в области обширного кожного дефекта. После этого, кровоснабжаемый лоскут приживается и встраивается в новое место с сохранением кровоснабжения.

Островок тканей может выделяться в любой части тела человека, но основной питающий сосуд пересекается. После этого, под микроскопом, сосуды островка соединяются с сосудами возле кожного дефекта, чем обеспечивается питание этого островка тканей. Затем островок подшивается к большим кожным дефектам, закрывая их полностью. Это поистине ювелирная работа, однако такой метод позволяет закрывать любые, даже очень сложные дефекты на любых участках тканей и открывает необозримые горизонты в реконструктивно-пластической хирургии. Свободная пластика комплексом тканей применяется для закрытия сложных опорных и суставных поверхностей. Смысл заключается в выделении кожно-мышечного лоскута с сосудистой ножкой, который пересаживается на проблемную зону с подключением его сосудистой ножки к питающим сосудам. Операции очень кропотливые, но в некоторых случаях альтернативы им нет.

Кожная пластика расщепленным кожным лоскутом

Проводится при обширных гранулирующих ранах после удаления омертвевших участков кожи и восстановления нормального кровообращения в тканях. Без соблюдения этих условий обречена на провал. Смысл пластики заключается в пересадке тонкого (0,4 мм) кожного лоскута на заранее подготовленную поверхность. Раны в месте взятия лоскута поверхностные и заживают самостоятельно. В случае успеха кожной платики - раневая поверхность заживает тонким светлым рубцом. Это самая распространенная пластическая операция в нашей практике. Наши пластические хирурги выполняют в год не менее 200 кожных пластик с хорошими результатами

Стоимость пересадки кожи зависит от характера операции и стоит в нашей клинике от 8000 до 200 000 рублей.

Клинические случаи

Вопросы-ответы

Здравствуйте, у моего отца ампутирована правая нога выше колена из-за сахарного диабета. Сейчас на левой ноге началась гангрена четвёртого пальца и начала переходить на стопу и мизинец. Мы из Казахстана...

Ответ: Добрый день. Пришлите фото ноги в нескольких проекциях и данные исследования сосудов ноги (УЗИ, артериография, КТ-ангиография артерий ноги) по электронной почте [email protected]

Мужу сделана пересадка кожи на стопу после операции по удалению мизинца при диагнозе диабетическая стопа, СД 2 типа. Вопрос- что можно посоветовать для быстрейшего заживления раны - пока наложена...

Ответ: Сложно ответить не зная состояния кровообращения и вида раны. Пришлите данные обследования и фотографии ноги в разделе переписки с доктором.

что делать, как быть,и что можно ожидать в такой ситуации,с уважением Николай.

Ответ: С этим уже ничего не сделаешь. Если есть проблемы с другой сонной артерией, то желательно их устранить.

После операции через2 дня сделали ЦДС, при осмотре обнаружили 100% закупорку артерии,вопрос- возможен ли в дальнейшем инсульт или смерть?

Ответ: Основные проявления острой закупорки сонной артерии происходят в первые дни

\" недели назад проводили ангиографию внутренних и наружных сонных артерий.Рентгеноэндоваскулярная окклюзия мальформации левой половины лица.Сделала тест на берем-ть-результ.полож.На момент операции примерно было 2 недели.Я не знала о беременности.Переживаю о последствиях.Как...

Ответ: если облучения органов малого таза не было, вероятность влияния на плод и на беременность стремятся к нулю

Добрый день! Можно у вас сделать операцию на артерию нижних конечностей по ОМС? Прописка Волгоградская область.

Ответ: Добрый день! В настоящий момент операцию по полису ОМС в нашей клинике могут получить жители Московской области. Жители других регионов могут обратиться за оказанием специализированной медицинской помощи либо по месту...

Добрый вечер! Пожалуйста, прочтите и посоветуйте! Сегодня с свекровью были на приеме у сосудистого хирурга. Решение доктора: ампутация выше колена! Файл с описанием прикладываю, но прочесть ничего не могу.Спасибо.С уважением,Ольга....

Ответ: Добрый день. Пришлите, пожалуйста, файлы по электронной почте [email protected]

Добрый день! У папы сухая гангрена пятки, внешней стороны стопы и пальцы. Можно ли ему помочь? Ему 91 год, но сердце крепкое.

Ответ: Пришлите фотографии на [email protected]

Моему мужу 48лет.провели операцию на восстановление кровотока левой нижней конечности.почернела стопа ноги.советуют пройти курс лечения по месту жительства сказали нужно время понаблюдать за стомой.боюсь дело может затянуться и будет ампутация.что...

Ответ: Здравствуйте. Вам необходимо в срочном порядке прислать данные выписного эпикриза, данные ультразвукового дуплексного сканирования артерий нижних конечностей до и после операции, выполненной Вашему мужу, фотографии ноги (сфотографировать стопу с разных...

Можно ли обойтись без ампутации

Ответ: Все зависит от объема поражения конечности. Срочно пришлите фото ноги в нескольких проекциях при хорошем освещении и данные исследования сосудов ноги (УЗИ, КТ-ангиография, ангиография) по почте [email protected]. В большинстве случаев...

Задать вопрос

© 2007-2019. Инновационный сосудистый центр - сосудистая хирургия нового уровня

Аутодермопластика относится к операциям по пересадке кожи. Суть пластики кожи заключается в воссоздании поражённого участка кожного покрова в случаях, когда естественные процессы регенерации клеток не могут полноценно справиться с этой задачей. В каких случаях может потребоваться пересадка кожи?

К сожалению, существуют ситуации, когда ткани кожи подверглись механическому или термическому воздействию, воспалительному или бактериальному дегенеративному процессу, после чего на месте контакта кожа приобретает вид рубца, ожога или незаживающей раны. Пересадка кожного покрова – тот тип пластической хирургии, который даёт поражённым шанс на выздоровление и последующую полноценную жизнь без комплексов из-за эстетических проблем.

В чём суть операций кожной пластики и зачем они назначаются

Пластика кожи представляет собой процесс пересадки тканевого материала, который может осуществляться разными способами. Любые пластические операции отличаются от лечебных хирургических вмешательств тем, что их технику описать несколько сложнее.

Работа должна быть точной и тонкой не только с точки зрения функционирования пересаживаемой ткани и её приживления, но и с точки зрения эстетики.

По сути, пластика кожи – это процесс замещения поражённой ткани донорским материалом. Для её проведения необходимо наличие определённых показаний, когда восстановить нормальное состояние кожи можно только посредством пересадки здоровой ткани. Так, среди показаний к такому типу операций медики чаще всего называют ожоги.

Ожоговые повреждения могут быть вызваны воздействием высоких температур (термические) или агрессивных химических веществ, например, щелочей или кислот (химический тип ожога). Также медики различают электрический ожог после взаимодействия человеческого тела с электрическим током высокого напряжения, и лучевой ожог – такие травмы можно получить от инфракрасного или ультрафиолетового излучения. На самом деле, даже загар, который человек получает на пляже или в солярии, является ожогом, но он имеет незначительную глубину поражения ткани, поэтому редко когда может представлять опасность для человека.

Пересадка кожи может рекомендоваться в случаях, когда больному проводятся пластика лица, операции по восстановлению целостности нёба, или по восстановлению функциональных возможностей суставов. Кроме того, кожная пластика назначается при наличии обширных рубцов, длительно незаживающих ран, пролежней, трофических язв.

Разновидности пластики кожи: аутодермопластика и другие методики

Как происходит кожная пластика? В процессе операции, замещает поражённую ткань нормальной здоровой кожей. В зависимости от того, какой тип донорского материала применяется для пластики, различают:

• аллотканевые операции, когда для замещения подбираются фрагменты кожных покровов другого человека, то есть постороннего донора;
• клеточные: в этом случае ткань и клетки для пересадки воссоздаются искусственным путём в условиях лаборатории;
• аутотканевые операции или аутодермопластика: пересаживаемый материал берётся непосредственно у самого пациента.

Особенность аутотканевой пластики заключается в том, что если площадь поражённой кожи превышает 30-40% всех кожных покровов, покрыть их за счёт ресурса организма пациента просто невозможно, поэтому её назначение невозможно. Кроме того, пересадка донорского лоскута кожи требует не только ювелирной работы по подживлению нового фрагмента, но и грамотного хирургического вмешательства в месте образования донорских ран. Ведь совершенно алогичным будет такое взятие кожи пациента для пластики, например, ожоговых рубцов, после которого на месте взятия здорового лоскута останется другой рубец.

В процессе доктор может использовать полностью отделённые куски кожи, или так называемые лоскуты на ножке. Средняя рекомендованная толщина лоскута кожи для пересадки – 3 миллиметра.

Методики и виды аутодермопластики

В зависимости от площади раны, её рельефа, а также характера сопутствующих пластике хирургических вмешательств, хирург может назначать осуществление различных видов аутодермопластики:

• пластики местными тканями;
• иссечения краёв и дна раны, с последующей мобилизацией краёв и наложением шва;
• метода Тирша-Фомина, когда на гранулирующую или свежую раневую поверхность пересаживаются лоскуты кожи толщиной не более 1 миллиметра;
• метода Ревердена-Янович-Чайнского-Дэвиса, который ещё называется свободной пересадкой кожи;
• способа Лоусона-Олье-Краузе или Драгстедта-Уилсона, который подходит для мест кожи, подвергающихся сильному трению или давлению – в этом случае пересаживается слой кожи вместе с эпидермисом;
• техникой наложения сетевидных и дерматомных лоскутов.

Другая, более общая классификация подразумевает более общее деление методов аутодермопластики на свободную и несвободную. В свою очередь, свободные типы пластических операций подразделяются на васкуляризированные и неваскуляризированные операции.

В первом случае пересадка кожи происходит посредством применения микрохирургического инструментария, хирургического микроскопа и шовного материала. Лоскуты кожи имеют большие размеры и собственную сосудистую сеть, которая во время приживления анастомозируется с сосудами в прилежащей к ране коже.

Неваскуляризированные операции с пересадкой мелких кусочков кожи пользуются меньшей популярностью. Несвободная пластика может проводиться такими способами:

• закрытием раны прилежащей кожей с нанесением дополнительных иссечений или без них;
• закрытием раневой поверхности лоскутом кожи на ножке – он может браться с прилежащих или отдалённых участков тела.

Лоскуты на ножке бывают трёх типов: плоские, трубчатые и островковые.

Разновидности используемых кожных трансплантатов

В процессе операции хирург определяет, какой именно тип лоскута кожи наиболее целесообразно приживлять к поражённому месту. Для этого доктор оценивает характер и степень кожного поражения, рельеф и величину раны. Существуют:

• тонкие трансплантанты: до 0,2 миллиметров (практически не используются в пластической хирургии);
• расщеплённые лоскуты средней толщины: от 0,25 до 0,7 миллиметра;
• полнослойные с толщиной 0,8-1,1 миллиметра.

Расщеплённые трансплантанты имеют гладкий срез, они просто и быстро изымаются, а донорская рана после них заживает быстро и без осложнений.

Полнослойные лоскуты менее подвержены сморщиванию и лучше сопротивляются механическому воздействию. Кроме того, такой материал сохраняет первоначальную окраску, в отличие от расщеплённых лоскутов.

Типы ран, на которые можно приживлять донорский материал

Прежде чем назначить проведение аутодермопластики, хирург изучает особенности раневой поверхности, которая подлежит перекрытию донорским материалом. Приживление лоскутов кожи может осуществляться на грануляционную ткань, на мышечное ложе, фасцию или подкожно-жировую клетчатку.

Пересадка на губчатую кость и надкостницу практически не производится, хотя донорский материал обычно нормально приживается на такой поверхности – из-за сращивания кожи с костью поверхность кожи приобретает вид рубца, поэтому с эстетической точки зрения такая операция бессмысленна.

Как определить, что поражённая поверхность кожи может быть подвергнута операции по пересадке новой кожи? Лечащий врач обращает внимание на:

• отсутствие воспалительных процессов;
• отсутствие признаков экссудации;
• наличие эпителизации краёв раны;
• высокую адгезивность раны.

Подготовка к операции, техника свободной пластики

Аутодермопластика может проводиться только в условиях стационара медицинского учреждения. Перед осуществлением операции, доктор устанавливает наличие у больного противопоказаний к ней, например, нарушений свойства свёртываемости крови, беременности у женщин, острых воспалительных процессов во внутренних органах. Для этого врачу понадобятся результаты анализов больного – общего анализа крови и мочи, коагулограммы, ПЦР на некоторые вирусы.

Если пациент находится в тяжёлом и нестабильном состоянии, в реанимации, подключен к аппаратам поддержания жизнедеятельности, проведение пластики следует отложить до момента стабилизации больного.

Сама раневая поверхность также подвергается специальным подготовительным мероприятиям. Прежде всего нужно убедиться, что принимающая зона свободна от некротических и гнойных масс, и от фибрина. За несколько часов до начала операции необходимо проделать туалет язвы: поверхность раны промывают перекисью водорода, после чего осушают, используя стерильные марлевые тампоны. Края раневой поверхности обрабатываются , после чего её покрывают марлевой повязкой со специальным ферментным порошком, например, химопсином, трипсином или террилитином.

Из-за процессов капиллярной геморрагации поверхность раны быстро покрывается кровью – это играет важную роль для успешного исхода операции. Если же рана не кровоточит, её следует подвергнуть иссечению.

Прежде чем нанести трансплантат на воспринимающую поверхность, хирург повторяет процедуру туалета раны, промывая её изотоническим раствором натрий хлорида.

Процесс пересадки подразумевает свободное укладывание лоскутов кожи на грануляционную поверхность. Рану нужно закрыть полностью, чтобы между лоскутами оставались открытые участки минимальной площади. Далее на место операции накладывается повязка с вазелиновым маслом.

Первая перевязка осуществляется через 7-8 дней, если заживление происходит нормально. Если же на повязке отмечается присутствие гнойных выделений, или если общее состояние пациента характеризуется признаками нагноения, перевязку нужно провести раньше.

Чтобы во время первой перевязки трансплантат и рана не подвергалась травмированию, на лоскуты плотно накладываются марлевые шарики, пропитанные вазелином.

Несвободная кожная пластика: как делается

Хирурги обычно отмечают положительные результаты свободного типа пластики кожи. Однако в тех случаях, когда нужно обеспечить формирование устойчивого кожного покрова, врачи отдают преимущество несвободному типу приживления, в том числе, пластике с лоскутом на ножке по итальянскому или индийскому способу. При этом выкраиванию подлежит вся кожа и слой подкожной клетчатки.

На участке, с которого планируется взятие донорского материала, хирург проделывает два параллельных разреза.

Кожа отделяется вместе с жиром и слоем фасции таким образом, чтобы он с одной стороны держался на полноценной ножке, а с другой – на треть её ширины. Надсечение с двух сторон производится с закруглениями, которые соответствуют форме будущей раны.

Выделенный таким образом лоскут пришивают к краям раневой поверхности. Спустя неделю частично отсечённую кожу полностью отрезают, а разрез зашивают. После такого отсечения питание донорского лоскута происходит за счёт сосудистой системы ножки. Некроз обычно не наступает, если длина лоскута не превышает ширину более чем в три раза.

Через 3 дня после отсечения ножки лоскут отделяется по линии рубца, а хирург приступает к приживлению лоскута, который оформляется окончательно через 15-18 дней.

Итальянский и индийский тип трансплантации имеет некоторые недостатки – из-за взятия крупных площадей кожи, донорская рана требует обязательного лечения, в том числе, с применением антибиотиков. На месте изъятия кожи могут образоваться рубцы.

Для борьбы с раневой инфекцией был изобретён метод трубочного лоскута – в этом случае лоскут кожи сворачивается в виде трубочки раневой поверхностью внутрь. Таким образом, кожный элемент хорошо защищён от инфицирования, менее подвержен рубцеванию, имеет выраженные пластические характеристики. Лоскут этого типа хорошо приживается в местах, где кожа подвергается постоянному трению и механическому воздействию.

Существует множество классификаций и типологий методов осуществления кожной пластики, в том числе, аутодермопластики. Её особенность заключается в том, что донорские лоскуты кожи изымаются у самого пациента. Таким образом, человеку, которому назначена операция, не нужно ждать появления подходящего донора, кроме того, собственная, родная организму ткань обычно приживается более быстро и реже отторгается.

Цель кожной пластики – восстановление непрерывности кожных покровов, улучшение внешнего вида частей тела, а также предотвращение образования грубых рубцов на месте дефектов кожи.

При свободной кожной пластике трансплантат (пересаживаемый фрагмент кожи) полностью отсекают от донорской зоны (места взятия трансплантата).

Виды свободной кожной пластики:

1. Пластика полнослойным кожным лоскутом – в качестве трансплантата используют кожу на всю её толщину.

2. Пластика расщеплённым кожным лоскутом – в качестве трансплантата используют эпидермис.

При несвободной кожной пластике трансплантат от донорской зоны отсекают не полностью. Трансплантат при данном виде кожной пластики принято называть лоскутом.

Виды несвободной кожной пластики:

1. Пластика местными тканями – близлежащие ткани ушивают над дефектом.

2. Пластика лоскутом на питающей ножке – формируют лоскут, которым замещают дефект.

Особенности видов кожной пластики.

Свободная кожная пластика полнослойным лоскутом.

При этом виде кожной пластики кожный покров в донорской зоне не восстанавливается. Там остается дефект, который необходимо ушить (т.н. «донорская рана»). В качестве донорских зон выбирают области тела с подвижной кожей, где можно ушить дефект без натяжения. Например – участок бедра или передней брюшной стенки. Кроме того, это существенно ограничивает размер транплантата.

Кожу выбранного участка, для удобства срезания, можно инъецировать физиологическим раствором или 0,25-0,5% раствором новокаина. Учитывая, что при заживлении происходит рубцовое сморщивание по линии сшивания, трансплантат должен быть на 1 / 4 - 1 / 5 больше дефекта. Трансплантат располагают на дефекте кожи и подшивают по краям отдельными швами. В некоторых случаях требуется увеличить размер трансплантата. Для этого трансплантат перфорируют – делают сквозные параллельные насечки, расположенные в «шахматном» порядке, и растягивают. Кроме того, перфорация улучшает отток раневого отделямого из-под трансплантата.

Свободная кожная пластика расщеплённым лоскутом.

При данном виде пластики кожный покров в донорской зоне восстанавливается. Это связано с тем, что после забора трансплантата в устьях волосяных луковиц и сальных желез сохраняются фрагменты эпидермиса, способные к регенерации. Сохраняются они и в толще кожи, за счет складчатости эпидермально-дермального соединения (т.н. «дермальных сосочков»). Следовательно, при пластике расщепленным лоскутом возможен забор значительно бо льших трансплантатов.

В качестве донорских зон используют области тела с малой кривизной и относительно большими площадями кожи (область бедер, передней брюшной стенки). При необходимости возможно использование и других областей тела в качестве донорских зон.

Толщина расщепленного трансплантата составляет 0,2-0,4 мм. Для его забора используют специальные ножи или специальные инструменты-дерматомы с ручным или механическим приводом лезвий. Подшивание трансплантата по краям необязательно. При необходимости трансплантат перфорируют и растягивают.

Несвободная кожная пластика.

При пластике местными тканями возникающее натяжение устраняют послабляющими разрезами (например, Y-образной формы).

Виды пластики лоскутом на питающей ножке:

1. С формированием лоскута поблизости к дефекту – например, пластика встречными треугольными лоскутами по типу Лимберга.

2. С формированием лоскута на отдалении от дефекта:

a. «итальянский способ» ринопластики – с замещением дефекта кончика носа мягкими тканями плеча;

b. пластика мягких тканей кончика пальца с временным вшиванием его в мягкие ткани ладони – т.н. пальмарная пластика кончика пальца);

c. пластика стебельчатым лоскутом по Филатову.

Из кожи и подкожной жировой клетчатки формируют стеблевидный лоскут в форме «чемоданной ручки». Одним концом лоскута замещают дефект. Другой конец периодически пережимают (т.н. «тренировка лоскута»), чтобы развить кровообращение на месте закрытого дефекта. В дальнейшем лоскут окончательно отсекают и перемещают на дефект;

d. Пластика «островковым» лоскутом – питающую ножку лоскута препарируют, оставляя в её составе только кровеносные сосуды, что увеличивает длину и направление перемещения лоскута.

Общие вопросы. Вопрос 12.